Formulario de inscripción en el Campamento de verano 2023

Nombre y apellido(s) del alumno/a *

First

Last

Dirección *

Población y código postal *

Teléfono de contacto *

Edad *

Correo-e *

Modalidad de asistencia en la que se inscribe *

Persona 1 autorizada a recoger al niño/a *

DNI de la persona 1 *

Parentesco de la persona 1 con el niño/a *

Persona 2 autorizada a recoger al niño/a

DNI de la persona 2

Parentesco de la persona 2 con el niño/a

AUTORIZACIÓN PARA TOMA DE IMÁGENES, VÍDEOS, DATOS Y PUBLICACIÓN DE LOS MISMOS *

Nombre y apellidos de la persona autorizante *

First

Last

DNI de la persona autorizante *

AUTORIZACIÓN DATOS MÉDICOS:

A) ALERGIAS (Especificar tipo)

a.1) Antibióticos medicamentos

a.2) Animales o alimentos

B) ¿SIGUE ALGÚN TIPO DE MEDICACIÓN O TRATAMIENTO MÉDICO ESPECIAL?

C) ¿SIGUE ALGÚN RÉGIMEN DE COMIDA? (Especificar)

D) ¿PADECE ALGUNA AFECCIÓN FRECUENTE?

E) ¿SUFRE ALGÚN TIPO DE LIMITACIÓN FÍSICA O FUNCIONAL?

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